A.D.H. (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad)

¿Qué es el TDAH?

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo en niños y adolescentes, caracterizado, según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV), por falta de atención e impulsividad/hiperactividad.
En concreto, el DSM-IV distingue tres formas clínicas: desatento, hiperactivo y combinado.

En el curso del desarrollo, un mismo sujeto puede evolucionar de una categoría a otra, manifestando las tres dimensiones psicopatológicas diferentes en distintos grados y a distintas edades.
Todos estos síntomas no están causados por déficits cognitivos (retraso mental), sino por dificultades objetivas en el autocontrol y la capacidad de planificación, son persistentes en todos los contextos y situaciones de la vida del niño y causan una limitación significativa de las actividades cotidianas.
La falta de atención o distracción fácil tiende a presentarse particularmente como una falta de atención a los detalles y una incapacidad para completar las tareas o los juegos emprendidos. Existe un deterioro de la atención focal (la capacidad de prestar atención a un estímulo determinado, prescindiendo de detalles irrelevantes que no son útiles para la tarea que se está realizando) y de la atención sostenida, es decir, la capacidad de mantener la atención activa a lo largo del tiempo mientras se realizan tareas escolares, deberes, juegos o actividades cotidianas sencillas. La impulsividad se manifiesta como una incapacidad para procrastinar la respuesta a un estímulo externo o interno. En general, los niños con TDAH responden siempre sin pensar, casi nunca esperan su turno en las actividades cotidianas o en los juegos; a menudo se involucran en actividades peligrosas sin evaluar adecuadamente las consecuencias (a veces causando daños físicos a sí mismos o a otros). La impulsividad se asocia generalmente a la hiperactividad: estos niños se describen como “como movidos por un ciclomotor”, no pueden estarse quietos, si están sentados se mueven con las manos o los pies, con frecuencia tienen el impulso de levantarse y moverse sin un propósito u objetivo preciso. Esto se acompaña de una sensación subjetiva interna de tensión, presión, inestabilidad, que debe ser descargada (esta sensación subjetiva suele hacerse prevalente en la adolescencia o en la edad adulta, cuando se reduce la hiperactividad motora).
Los niños con TDAH muestran, sobre todo en ausencia de un adulto que los supervise, una rápida consecución de un alto nivel de “fatiga” y aburrimiento que se manifiesta en cambios frecuentes de una actividad inacabada a otra, pérdida de concentración e incapacidad para completar cualquier tarea o juego durante un periodo prolongado de tiempo. En la mayoría de las situaciones, estos niños tienen dificultades para controlar sus impulsos y aplazar la gratificación: no son capaces de pensar antes de actuar, de esperar su turno, de esforzarse por obtener una recompensa lejana en el tiempo aunque sea cuantiosa. En comparación con sus compañeros, estos niños muestran una actividad motora excesiva (como mover constantemente las piernas incluso cuando están sentados, juguetear o lanzar objetos, moverse de una posición a otra).
La hiperactividad a estos niveles impide la ejecución adecuada de las tareas requeridas. La incapacidad para permanecer atentos y controlar los impulsos hace que los niños con TDAH suelan rendir peor en la escuela y desarrollen sus capacidades cognitivas con mayor dificultad: con frecuencia muestran escasas habilidades en el uso de las normas sociales, sobre todo en aquellas capacidades que consisten en captar aquellas claves sociales no verbales que modulan las relaciones interpersonales.
Esto provoca importantes interferencias en la calidad de las relaciones entre estos niños y el mundo que les rodea. La hiperactividad normal, la impulsividad y la inestabilidad atencional no conllevan consecuencias funcionales significativas, el verdadero Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad conlleva consecuencias negativas a corto y largo plazo.

DIAGNÓSTICO DE H.D.A.

Según el Manual de Diagnóstico de los Principales Trastornos Psicológicos (DSM-IV 2002), al que se suele hacer referencia internacionalmente, deben darse una serie de características para que se diagnostique el TDAH:

Para diagnosticar elTDAH, debe haber seis (o más) de los siguientes síntomas que sean persistentes durante al menos seis meses con una intensidad que cause inadaptación y contraste con el nivel de desarrollo, a saber

Para el criterio Inatención, los síntomas son:

• a menudo no presta atención a los detalles o comete errores que le distraen en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
• a menudo tiene dificultades para concentrarse en los deberes o en las actividades lúdicas
• a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente
• a menudo no sigue las instrucciones y no completa las tareas escolares, las tareas o los deberes en el lugar de trabajo (no debido a un comportamiento de oposición o a la incapacidad para comprender las instrucciones)
• a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
• a menudo evita, siente aversión o es reacio a realizar tareas que requieren un esfuerzo mental prolongado (como la escuela o los deberes)
• a menudo pierde objetos necesarios para realizar tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, material escolar, lápices, libros o herramientas)
• suele distraerse fácilmente con estímulos extraños

Para el criterio Hiperactividad, los síntomas son:

• a menudo mueve las manos o los pies con inquietud o se agita en la silla
• abandona a menudo su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado
• a menudo corretea y salta por todas partes excesivamente en situaciones en las que esto es inapropiado (en adolescentes o adultos, esto puede limitarse a sensaciones subjetivas de inquietud)
• a menudo tiene dificultades para jugar o realizar actividades de ocio de forma tranquila
• a menudo está “bajo presión” o actúa como si estuviera “motorizado

Para el criterio de impulsividad, los síntomas son:

• a menudo “dispara” las respuestas antes de que se hayan completado las preguntas
• a menudo tiene dificultades para esperar su turno
• interrumpe a menudo a los demás o es intrusivo con ellos (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos)

¿Cuáles son las causas del TDAH?

El TDAH es un trastorno complejo que viene determinado por varios componentes:

Componente orgánico.

Las investigaciones indican que los niños con TDAH tienen algunas zonas del cerebro más pequeñas que los niños que no padecen este trastorno, en concreto, un estudio de neuroimagen publicado en The American Journal of Psychiatry (AJP) demuestra por primera vez anomalías morfológicas en el cerebro de niños con TDAH (A. Qiu, D. Crocetti, M. Adler, , E. M. Mahone, M. B. Denckla, M. I. Miller, S. H. Mostofsky, Basal Ganglia Volume and Shape in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Am J Psychiatry, 18 de noviembre de 2008). En concreto, investigadores del Kennedy Krieger Institute de Baltimore y del Johns Hopkins Center for Imaging Sciences descubrieron que en los niños varones con TDAH, además de las reducciones volumétricas globales del cerebro, ya demostradas en estudios anteriores, se evidencian anomalías morfológicas significativas de los ganglios basales (núcleo caudado, putamen, globus pallidum) en comparación con una muestra de referencia.

Parece, por tanto, que existe una característica orgánica recurrente y particular, por lo que es bastante probable que esta diferencia neurobiológica esté relacionada de algún modo con el trastorno.

En un experimento con resonancia magnética funcional (IRM), se observaron diferencias significativas entre los cerebros de un niño sin TDAH y otro con TDAH.

En este experimento, se pidió a ambos niños que realizaran una tarea de atención, como leer, escribir o resumir algo. En la imagen de Resonancia Magnética se observó que en el cerebro del niño que no tiene TDAH se activa la zona de los lóbulos frontales encargada, entre otras cosas, de regular la atención; de hecho, se muestra coloreada de rojo, mientras que en la otra imagen, la del niño con TDAH, esta zona no se activa en absoluto, y se observa que en cambio se activan toda una serie de otras áreas, como si el cerebro intentara compensar el déficit.

Componente genético

Los factores genéticos también parecen entrar en juego. De hecho, las investigaciones sobre gemelos homocigóticos sugieren que un niño con TDAH tiene un 80 % de probabilidades de tener un gemelo homocigótico que padezca el mismo trastorno. Mientras que los gemelos dicigóticos, es decir, los que no tienen la misma composición genética, tienen un 30% de probabilidades de desarrollar el trastorno. Esta información sugiere que el factor hereditario desempeña un papel absolutamente importante. Otro aspecto es que el trastorno es más frecuente en varones que en mujeres en una proporción de 8 a 1. Así pues, en la mayoría de los casos se trata de un hijo varón, lo que también apunta a un componente genético.

Componente medioambiental

El componente ambiental se refiere a todo lo que rodea y/o está sometido a un niño con H.A.D., a saber:

• comportamiento de las personas que le rodean (padres, familiares, profesores),
• organización física del mobiliario y los objetos circundantes
• establecimiento de las actividades rutinarias propuestas

Los componentes ambientales descritos anteriormente desempeñan un papel muy importante en la progresión o regresión del TDAH. Cuanto más adecuados sean los componentes ambientales mencionados que rodean al niño, mejor será la respuesta en términos de mejora de los síntomas del TDAH.

Posibles tratamientos actuales del TDAH

Los enfermos de TDAH pueden someterse a las siguientes terapias:

– farmacológico

– psico-conductual

– combinado (psico-conductual y farmacológico)

Los fármacos actualmente en uso para el tratamiento del TDAH

Los psicoestimulantes se consideran la terapia más eficaz para el TDAH, y el metilfenidato es el fármaco con más experiencia hasta la fecha. Los psicoestimulantes actúan sobre los transportadores de monoaminas: el metilfenidato modula principalmente la cantidad de dopamina, y noradrenalina, presentes en el espacio intersináptico. Mejora una transmisión dopaminérgica deficiente y atenúa un estado de hiperactividad dopaminérgica. Es capaz de mejorar la inhibición de la respuesta, la memoria de trabajo y los procesos de discriminación de estímulos.

Metilfenidato

El metilfenidato (Ritalin®) es el fármaco de elección para el tratamiento del TDAH. El metilfenidato se administra en función del peso corporal, por término medio 0,3-0,6 mg/kg/dosis en dos o tres tomas al día. La absorción gastrointestinal del metilfenidato es rápida y casi completa. La administración oral de metilfenidato induce un pico plasmático al cabo de una o dos horas, con una semivida de eliminación de 3-6 horas: el fármaco empieza a mostrar actividad clínica aproximadamente media hora después de la administración oral, alcanza el pico de actividad al cabo de una hora y tiene una duración terapéutica de unas 2-5 horas. Por ello, el metilfenidato suele administrarse 2 ó 3 veces al día. Sin embargo, existe una variabilidad considerable en la respuesta clínica entre individuos y la eficacia no parece correlacionarse con los niveles plasmáticos del fármaco.

El metilfenidato se utiliza en la mayoría de los países de la UE y en muchos otros estados: EE.UU., Australia, India, Canadá, Chile, Hong Kong, Inglaterra, Irán, Israel, Malasia, México, Países Bajos, Nueva Zelanda, Sudáfrica, Singapur y Venezuela.

Ventajas

Los resultados de algunos ensayos clínicos controlados han demostrado que el metilfenidato es eficaz en aproximadamente el 70% de los niños con TDAH. El efecto terapéutico es rápido. Una semana de tratamiento suele ser suficiente para lograr beneficios que también pueden evaluarse en el entorno escolar: aumento de la atención, capacidad para completar las tareas asignadas, así como reducción de la impulsividad, la distracción y las interacciones interpersonales conflictivas. En los estudios realizados hasta ahora, se ha observado que la misma dosis de metilfenidato puede, no obstante, producir cambios positivos, negativos o nulos en los niños con TDAH, dependiendo del método de evaluación utilizado. Esta paradoja pone de manifiesto la heterogeneidad de los métodos de evaluación utilizados hasta la fecha en los ensayos clínicos, que van desde la percepción subjetiva de mejoría por parte de los padres, pasando por las evaluaciones clínicas ambulatorias, hasta el análisis del rendimiento escolar del niño. Alrededor del 30% de los niños con TDAH no responden al metilfenidato. Los factores que parecen limitar la eficacia del fármaco son: el predominio de la ansiedad y la depresión en el cuadro sintomático (síntomas que el metilfenidato mejora en los niños con TDAH), la concomitancia de lesiones orgánicas y del neurodesarrollo, y la presencia de condiciones socioeconómicas y ambientales desfavorables. Elementos todos ellos que redundan también en la dificultad y heterogeneidad de la definición diagnóstica de este síndrome. Aunque la eficacia a corto plazo está bien documentada, hasta la fecha pocos estudios han analizado los efectos a largo plazo del metilfenidato. Los resultados no mostraron una mejor integración social ni un mayor nivel de escolarización en los pacientes tratados que en los controles. De ello se deduce que las pruebas existentes hasta la fecha apoyan el uso del fármaco sólo durante un breve periodo de tiempo y como parte de una terapia no farmacológica.

Un metaanálisis de los datos bibliográficos disponibles hasta la fecha indica que, independientemente de la posible sensibilización al metilfenidato, la exposición temprana de los niños con TDAH al tratamiento farmacológico previene, en lugar de promover, el abuso de sustancias psicotrópicas en la adolescencia o en la edad adulta temprana (Odd Ratio 1,9; Wilens et al. 2003). Los posibles mecanismos de este efecto protector incluyen: reducción de los síntomas del TDAH, especialmente de la impulsividad, mejora del rendimiento escolar y de las relaciones con los compañeros y adultos de referencia, posible reducción de la evolución hacia el trastorno de conducta y, posteriormente, el trastorno antisocial de la personalidad (Taylor et al. 2004).

La FDA ha pedido recientemente a los fabricantes de medicamentos estimulantes utilizados en el tratamiento del TDAH que añadan una nueva advertencia sobre los efectos adversos en el sistema cardiovascular.

Atomoxetina

La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina para el tratamiento del TDAH en niños mayores de 6 años, adolescentes y adultos. No se sabe cómo el fármaco reduce los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, pero se cree que la noradrenalina desempeña un papel importante en la regulación de la atención, la impulsividad y los niveles de actividad. La atomoxetina se introdujo en el mercado por primera vez en EE.UU. en noviembre de 2002 y posteriormente en el Reino Unido en mayo de 2004; ya se comercializa en los estados de Singapur, Hong Kong y Canadá. En todos los países de la UE (excepto Francia), tras el reconocimiento mutuo, se están llevando a cabo los procedimientos de comercialización del medicamento. Durante la primera semana de tratamiento, Atomoxetina se administra en dosis diarias de 0,5mg/kg, aumentando progresivamente hasta la dosis intermedia de mantenimiento de 0,8mg/kg die. La administración es una vez al día: en caso de dificultades de tolerabilidad, puede dividirse en dos veces.

Ventajas

La eficacia de la atomoxetina se evaluó en 8 estudios controlados con placebo realizados en aproximadamente 1.500 pacientes, de los cuales más de 1.000 eran niños y adolescentes. Algunos de los pacientes, tanto pediátricos como adultos, fueron objeto de seguimiento en estudios abiertos durante varios años (periodo superior a 3 años) para obtener datos sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento a largo plazo. Hasta la fecha, no existen pruebas claras sobre la eficacia a largo plazo y la necesidad real de tratamiento más allá de los 3-6 meses. En cuanto a la seguridad del fármaco, cabe señalar que, durante 2005, tanto la EMEA como la Food and Drug Administration (FDA) alertaron al personal médico y a los pacientes del mayor riesgo de pensamientos suicidas en niños y adolescentes en tratamiento con atomoxetina. El mayor riesgo de suicidio se identificó en un metaanálisis de varios ensayos de entre seis y dieciocho semanas de duración.

El estudio demostró que el 0,4% de los niños tratados con atomoxetina manifestaron pensamientos suicidas, mientras que no se registró ningún caso de este tipo en los tratados con placebo. Se realizó un análisis similar entre los adultos con TDAH o depresión: en estos sujetos no se produjo un aumento de las conductas autolesivas. Las autoridades reguladoras decidieron incluir advertencias actualizadas sobre el riesgo de ideación y comportamiento suicida en la ficha técnica del producto para llamar la atención sobre el hecho de que los jóvenes que inician un tratamiento con atomoxetina deben ser vigilados estrechamente para detectar manifestaciones anómalas de comportamiento, pensamientos suicidas o empeoramiento del cuadro clínico psiquiátrico. También debe prestarse especial atención a los efectos cardiovasculares que pueda inducir el fármaco.

La FDA ha pedido recientemente a los fabricantes de medicamentos estimulantes utilizados en el tratamiento del TDAH que añadan una nueva advertencia sobre los efectos adversos en el sistema cardiovascular, al tiempo que ha rechazado las recomendaciones formuladas por un grupo de expertos a favor de la “caja negra” relativa al posible riesgo de muerte súbita: esta información se incluía en las advertencias generales del fármaco. La FDA había enviado una carta directamente a los patrocinadores en mayo de 2006 para reforzar las precauciones de uso.

Un conocido fabricante ha elaborado y añadido una nueva advertencia sobre los riesgos de acontecimientos cardiovasculares y psiquiátricos producidos por la atomoxetina en el tratamiento del TDAH. Es posible que el riesgo notificado para este fármaco refleje diferencias en el mecanismo de acción de la atomoxetina.

Nuevo producto farmacéutico en investigación para el tratamiento del TDAH

Ante la manifestación de importantes efectos secundarios relacionados con los fármacos tradicionales anteriormente indicados para el tratamiento del TDAH, el equipo de investigación de Nevia Biotech identificó la posible utilización de una molécula endógena al cuerpo humano capaz de desarrollar acciones terapéuticas similares a las del metilfenidato y la atomoxetina, pero sin la evidencia de los graves efectos secundarios inherentes a estos fármacos.

Los estudios en curso se centran actualmente en la fase preclínica del desarrollo de fármacos.